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热线自杀危机干预策略

时间:2020-03-22  来源:京师心理大学堂  作者:admin

2020年1月31日,北京师范大学心理学部邀请北京回龙观医院梁红主任为心理支持热线和网络心理辅导志愿者队伍就“热线自杀危机干预策略”作了专题培训,并就本次危机干预热线心理援助提出了宝贵的意见和建议。以下内容根据本次培训整理,鉴于专业伦理的考虑,本文已删除涉及临床案例和个人隐私的内容,供专业同行参考。

(提示:下图中判断高危来电与干预不是并列关系,而是流程,判断在先)


常规来看,一个热线来电的接听时间在30分钟左右。但如果是自杀高危来电,有经验的接线员一般不会限制接听时长,会一直通话直到来电者当下的自杀风险降低。(注:为了更好地服务大众,北师大的热线对危机干预的时长设置为30-60分钟,若在此时间段内无法有效降低来电者的自杀风险,则必须及时接受督导或转介。)

一、如何判断高危来电

1.      什么情况算高危来电?

  • 有明确自杀计划的:近期可能会实施自杀行为,有明确且详细的自杀计划

  • 即将实施自杀计划的:马上要实施自杀

  • 刚刚实施自杀行为的:刚刚实施过自杀行为但没有死,自杀未遂,或者一边打热线一边实施自杀行为的

  • 来电前2周有自杀行为的

以上为高危来电,需要特殊处理。来电结束后要对高危来电进行24小时内随访,确保危机者处于安全状态。

2.      在接线的过程中,接线员应该怎么做呢?

(1) 需要思考和询问的问题——关注来电者的“此时此地”

  • 来电者目前的状况?

  • 当前遇到的挫折或问题是什么?

  • 他或他为什么此时此刻来寻求帮助?

  • 我能给予的帮助是什么?

有些来电者可能因长时间没有睡觉导致意识状况较差;也有来电者可能服用了某些药物等等。

电话咨询对建立关系的需要可能比面询更迫切,要通过接线员的非言语信息如语音、语调等促进咨询关系的快速建立。但同时也要注意,接线员并不能解决所有问题。来电者是“司令官”,我们只是“参谋长”,我们只能给出一些“参谋”,真正做决定的是来电者。一定要认识到,接线员的能力是有限的。

(2) 评估导致来电者自杀的危险因素

经研究分析发现,在我国导致自杀的因素主要有以下12个:

  • 自杀计划:计划越详尽,实施可能性越大

  • 自杀既往史:非常敏感并且具有预测性的因素。如果来电者有过自杀既往史,那他再次自杀的可能性非常大,这是一个长期的预测因子。

  • 精神障碍:在我国自杀人群中,患有精神障碍的人数比例大约为67%。冲动自杀比率相对较大。

  • 抑郁严重程度:严重的抑郁可能会在很多精神疾病中伴发。

  • 严重躯体疾病

  • 长期负性生活事件

  • 曾经被虐待

  • 一个月担心被攻击

  • 急性诱发生活事件:扳机事件

  • 物质滥用:在自杀人群中常见的问题,与自杀高度相关。

  • 自杀家族史

  • 绝望程度:一个人的绝望程度,有可能预测这个人会不会自杀。

我们要了解哪些因素导致来电者的自杀行为。当一个人来电时,我们要对他的自杀风险进行评估,来电者在这12条自杀因素中所占据的条目越多,自杀风险就越大。

(3)对高危来电者进行访谈的步骤

接线员在接线的过程中,可以参考以下步骤:

  • 要意识到自己的交流方式

  • 尽快取得来电者信任,,建立咨访关系。让来电者感觉到安全,能够开诚布公地说出自己的自杀想法。

  • 评估来电者的自杀危险程度。

  • 评估自杀的诱发因素及来电者的精神状况。

  • 认可来电者的痛苦感受。不能认可其自杀行为。

  • 通过共情,提供情感和心理上的支持

  • 帮助来电者对自杀行为赋予新的认识

  • 探讨解决问题的方法。

  • 营造一个安全网。帮助来电者在再次遇到类似困难时能避免自杀行为。

  • 用希望结束访谈。

二、自杀危机干预过程

(一)评估阶段

1.      评估自杀危险程度

怀疑来电者有自杀风险,即可直接提问有关自杀的问题——

如果发现来电者有严重的情绪问题如抑郁或焦虑,自杀风险较大时,要直截了当地问他关于自杀的问题,不然会错失挽救时机。

(1) 如何提问关于自杀的问题

  • 先共情,后提问,委婉地说:“有时候一个人经历非常困难的事情时,他们会有结束生命的想法。你有那种感觉吗?”

  • 将自杀这一行为进行正常化地讨论:“从你的谈话中我有一种疑惑,不知道你是否有自杀的想法。”

从文献和案例中我们可以看到,直接问来电者关于自杀的想法,并不会推动他的自杀行为,反而会帮助其减压,并且打开一个宣泄的渠道。

(2) 确定自杀的危险程度

询问来电者关于自杀的计划。有自杀倾向的来电者很多会承认,关于计划的问题可以问得很细,如:

  • 是否有自杀的计划?

  • 计划制定的进程如何?

  • 计划自杀的时间?

  • 计划自杀的地点?

  • 计划自杀的方式?

  • 计划自杀方式的可利用性?

询问自杀行为的既往史。

  • 既往有过自杀行为吗?

  • 有多少次?是什么时候?

  • 是什么情况下?发生了什么事?

  • 结果如何?

  • 是如何得救的?自己求救还是被他人发现后得救?

  • 是什么阻止了自杀行为?(判断其自杀决心)

  • 从中学到了什么?获救后的感受是什么?

  • 过去有无任何自杀想法?

  • 诱发因素是什么?

  • 是什么时候?

  • 是什么代替了自杀想法?

  • 是否告诉了其他人,是否得到了他人的帮助或支持?

  • 是主动寻求的帮助吗?

在来电者认识的人中是否有因自杀而死亡的人?

判断是否模仿自杀,比如,在富士康曾经发现的连续跳楼事件中,就存在相互感染和模仿学习的问题

  • 那个人是谁?

  • 是什么时候?

  • 发生了什么事情?

  • 他们是否寻求了他人的支持?

  • 他(他们)的这些事情对你的生活及其自杀的想法有何影响?

(3)寻找来电者的资源

通过对既往史的详细评估,可以判断高危人群再次出现自杀风险的程度,并可帮助到来电者发现自己的资源。那些重要的资源就可能在危机干预中用到。

资源包括:

  • 有助于减少自杀想法的内部资源:以往的类似困难是怎么过来的?

  • 主要的生存原因:这个部分非常重要,包括身边的人、物品、事情、未实现的愿望等。有时候可能宠物也可能让一个人坚持活下来。

  • 有助其继续生存下去的应对方法:既往能力

  • 增加希望感的措施:可以用评分量化的方式,去评价自己的痛苦感。没有达到马上崩溃的程度,那希望是什么?

  • 有助于减少自杀想法的外部资源:值得他信任的、可以给予他帮助的、曾帮助过他的、可与之倾诉的,这些人是谁?

目前,对全球来说,自杀预测都很困难。没有确切的方法可以预测自杀行为,但是既往有自杀行为史及有无望感者,可以确定是自杀的高危人群;当一个人正处于严重的焦虑或抑郁情绪中,那么他近期的自杀风险也比较高。

2.      评估自杀的诱发因素(包括精神状况)

(1)  找出最初导致其自杀的因素(关键因素)

首先要确认来电者的安全。不能一听到自杀就被导致自杀的原因所吸引,评估要在来电者处于一个相对安全的环境中进行,评估此时此刻的安全很重要。如来电者正拿着电话在楼顶上,就要引导他退到安全的地方,或回到房间。确认安全后再评估讨论后续的问题。

有时候跟来电者讨论“要不要自杀”这个事是没有答案的,我们更需要关注的是导致自杀行为的原因,这个问题是不是真的不能解决,是否像来电者认为的那样只能依靠自杀来解决?

(2)识别到明显的精神症状

判断情绪状况,睡眠是一个很重要的指标,以及食欲等。还有来电者的声音等非语言信息,也可以帮助我们判断。

(3)  发觉潜在的抑郁症状(睡眠、饮食、精力、 注意力、日常生活、工作能力、情绪的改变)

抑郁是自杀的高风险因素

针对来电者遇到的具体问题,可以帮助他去解决。

3.      评估来电者的情绪/精神痛苦

(1)共情来电者

认可其情感上的痛苦感受:不要越过来电者情感上的痛苦,急于寻找解决其问题的方法。要试着先感受来电者的情绪和痛苦并非评判地接纳,不要让其感觉不被理解、不被关注。

(2)自杀者的情感/精神痛苦有哪些

当事人认为他的处境是——

  • 无法逃避的痛苦

  • 无法忍受的痛苦

  • 无法终止的痛苦

且认为这些痛苦一直持续,自己将永远都在这种痛苦中生活。但实际上却是错觉。痛苦都有发生、高潮、降落的过程。来电者却不这样认为。

(3)评估痛苦程度

  • 情感痛苦程度:按最高分100分评价,可以打多少分。

  • 忍受痛苦的能力:承受短暂的,长期的,或叠加的痛苦,每个人的能力都不同。

  • 预知状况发展的能力:预测将来会是什么样?注意自杀者两极化的思想,特别是灾难化的想法,干预过程中尽量恢复来电者的弹性。

  • 促成变化的能力:来电者自己能做点什么去改变。

  • 自我感觉

  • 自杀的效果

  • 生存原因/重要性:把生存的理由给他摆出来,让来电者看到自己的矛盾心理,就如果干预时能够将想死的理由分解并一点点转换为生的理由,就产生了效果。

(二)明确治疗目标

改变情感/精神痛苦的“三个无”的一个或更多的“1”

无法逃避的:显示出问题是可以解决的。帮助来电者把大问题化成小问题,从解决小问题入手,让来电者认识到很多问题是可以解决的。

无法忍受的: 显示出痛苦感受是可以降低的。 帮助来电者认识到,痛苦是一点点积累的,也只能一点点减少。来电者常把问题看成自己本人,要帮助他看到他自己这个人,让他感觉到被关注,痛苦就会有所下降。

e.g. 如果有100分,来电者的痛苦是90分,那剩下的10分是什么?如果痛苦分数从90分降到89分,那提高的这1分又是什么?

无法终止的:显示出负性情感是可以结束的。负性情感是可以互动的,当下的感受,以后会有改变,角度不现,时点不同,就会发生变化。

给来电者具体化:如.让他想想以前有没有过不开心的情况?这个情况是一直持续的吗?过半年后会怎么样?

(三)实施干预行为

1.      提供情感上的支持

不能跳过情感,要接受来电者的情感,认可其痛苦,去做支持。

  • 通过接线员的声音表现出自信、放松、镇静,语速不要太快

  • 坦率、真诚地谈论自杀的问题

  • 正确地反馈来电者的情感(情感共鸣)

  • 正常化其自杀的想法

很多人在一生中的某个时间,尤其是遇到特别大的压力事件的时候,可能会出现自杀的想法。但想法与行为不是一回事,是有距离的。我们要认可他的想法,确认他的痛苦感受,但不认同他实施这个行为。

2.      对自杀赋予新的意义

  • 不要试图说服来电者自杀是不好的行为。

  • 建立解决问题方法的框架

  • 允许来电者有失望的感觉,并允许他将自杀作为解决其问题的一种方法

  • 强调用自杀来解决暂时的问题是一种再也无法挽回的方法

  • 专注于启发来电者寻找其他的解决问题的方法。

我们要认可“自杀”是解决问题的方式之一,但并不是解决问题的建设性的办法。与来电者一起来讨论如何解决更好,重新调整解决问题的方式。帮助来电者分析他认为是天大的问题,大问题是可以分解的,来电者可以用自己的资源去解决。这在危机干预中很重要。

在讨论中,要判断其是否马上实施自杀,身边是否有方便的工具,要立即建议他把工具放到以后难以取到的地方,或要求他退到安全的地方。明确告诉他,“等我们谈完以后你再重新作决定”,促进来电者平复情绪,更理性更有弹性。

3.      营造安全网

(1)高危来电者再自杀的风险很高。为来电者营造安全网,再遇到问题,他可以有办法防止再次自杀。具体措施:

  • 正常化自杀想法/自杀行为可能还会再出现

  • 告知来电者改变会有一个过程,需要时间

  • 建立如何应对的行为计划

  • 找出可以为他提供帮助的内部及外部资源

  • 列出可以为其提供帮助者的姓名及联系方式(社会支持)

  • 可求助的专业机构的联系方式

注意事项:

  • 医疗机构 、干预热线都是来电者的资源,但要把来电者自己的资源放在前面,不能只用社会资源,要让来电者自己有控制感、能力感。

  • 如果确实处于非常高危的状态,可以帮助他联系到可以马上帮助到人,能及时赶到他身边去陪伴。如果来电者没有自救能力,可以报警。

  • 什么时候报警,看我们的研判能力,越准确越好。这方面专业机构会有相关规定。

  • 要来电者承诺不实施自杀行为,认可的感受,告诉他值得活下来,要试着帮他调整当下的情绪。坚决地向来电者索要能帮到他的人的联络方式。

  • 及时转介到专门机构作系统治疗。比如严重抑郁,我们不能揽下来,只是暂时处理,让他先冷静下来。

沟通话术:“为了你的安全,希望有人能够帮到你,因为你值得活下去”

(2)帮助来电者为自己建立安全网

  • 了解自己的预警信号(身体和心理),意识到危机出现。

  • 自己可以做些什么帮助自己?再次出现这样想法/情况的时候,最想和谁说?

  • 学习自我管理及应对的技巧,包括对自己有积极作用的暗示语/警示语(告诉自己:天还没塌下来呢!)

  • 制作应对卡

  • 列出生存理由(不自杀的原因)

  • 列出可以为其提供帮助的人员的姓名及联系方式

  • 专业机构的联系方式

  • 寻求危机干预服务

在安全网的保护下,当高危来电者再次出现自杀念头时,就会去使用上一次的经验,当时谁帮助到了他。在失控的情况下来电者往往难以冷静思考,但看到应对卡上的文字,就可以解决应急状态的问题。

(3)用希望结束访谈:给来访者真诚的希望是我们能做的最重要的事情

三、专业提醒

1.      系统的工作思路

在接到高自杀风险的来电时,我们要给予来电者希望,肯定其价值,激活来电者的社会支持和自我力量。因为这是一个系统的工作,很多时候有自杀痛苦的人不希望单独面对痛苦,他们需要一个系统的支持——团队。激活和激发当事人的社会支持系统(团队)本身就具有治疗作用,团队对处在危险中的个体可以提供更多稳定、安全的“保护网”,团队可以提供更多可能有帮助作用的信息、团队可以更理性、更有效的分享责任。建议我们都在系统里工作。

那么我们在系统工作的过程中需要思考——

  • 在这个人的生命中,谁是最重要的人或团体?

  • 这些资源怎么能帮到当事人?

  • 我怎么做才能强化这些资源?

  • 我应该第一个找谁?

2.      对高危来电者开展随访工作

北京回龙观医院北京市心理援助热线在高危来电后,原来会进行3次随访,后来延长到一年。随访完成率70%左右。一个月内,再次自杀风险很高。

约高危随访设定

  • 24小时随访

  • 1周随访

  • 1个月随访

  • 3个月随访

  • 6个月随访

  • 12个月随访

3.      处理自杀来电之——【不要】

(1)不要让有自杀危险的来电者在线等待

接线过程中可以有适当的沉默时间,但不要让有自杀风险的人有太多的“通话停留”,有可能这个“停留”的时间,他就会去实施自杀行为。

(2)如果来电者表达出有自杀想法,不要凭空判断来电者有即刻危险:

一定要问,此时此刻、在哪儿、干什么等。确认他的信息,并评估。

(3)不要表现出过分的关心和控制,或者会吓到来电者:

会让来电者紧张,同时也会质疑接线员的能力,失去信心。

(4)不要做出无法保证的承诺:

e.g.你男朋友一定会与你和好的。

(5)我们激发的是当事人的资源。

  • 假定来电者没有内部资源,而只是关注外部资源:

  • 不要主观评估和判断。

  • 不要忽略或否认来电者的感受

4.      接线员的自我关爱

热线接线员是一个高强度、高要求的工作。在做好热线服务的同时,我们也要及时自我觉察、自我关爱,在接完电话后及时舒缓,预防职业耗竭与倦怠。

  • 当接到难处理的或压力很大的电话后照顾自己,采取直接的行动防止枯竭非常必要

  • 在下班前与其他热线人员讨论你接到的自杀相关的电话

  • 如果电话特别难处理,给热线负责人打电话,并尽快安排下线后与督导讨论

  • 不要将压力带回家......在你离开热线室之前,将情绪发泄出来

培训最后,梁红老师与志愿者们分享了以下一句话作为结束:

问题是一点点建立的,也是一点点解决的。每一个求助者都值得活下来、值得被帮助。我们要用希望结束访谈,给来电者真诚的希望,这是我们能做的最重要的事。

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